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简要病史及检查结果： |
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| 诊 断： |
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既往治疗： |
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| 转移情况： |
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目前症状及体征： |
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体能分级： |
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疼痛分级： |
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患者需求： |
您想通过我们的专家教授了解哪些信息或需要什么帮助都可填写在这里：
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注：该表格为远程医疗专用表，如有所列内容，请在□内打“√”即可，将填好的表格发给本所，经专家组会诊，制定最佳治疗方案。 |
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| 1.我们将认真的阅读每一位患者的来信，并及时给予答复。 |
| 2.请您将您的病情按照下面的表格如实的填写清楚，以便我们做出诊治意见。 |
| 3.请正确的留下E-mail地址和联系电话，有些复杂的病情，我们将会通过电话直接询问。 |
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